どの社会福祉関係の本や雑誌を見ても、デンマークやスウェーデンをはじめとするヨーロッパの人権大国、社会福祉大国では、いわゆる長期寝たきり老人というものは存在しないと書かれている。

諸外国の状況はどうなのだろうと不思議でならなかったので、学会の招待講演でイギリス、アメリカ、オーストラリアの開業医数人に尋ねてみたところ、「わが国でも高齢者が長時間ベッドに寝ていることはない。

一方、日本の高齢者病院はどうだろう。言うまでもなく、何年も寝たきりで動かず、中心静脈注射や経腸栄養を受けている高齢者は数え切れないほどいる。信じられないことに、日本の医療水準は決して低くはなく、諸外国よりも進んでいるとさえ言える。

なぜ諸外国には寝たきり老人がいないのか？

なぜ諸外国には寝たきり老人がいないのか？

私はその答えをスウェーデンで見つけた。2007年、認知症ケアを専門とする医師でもある妻とともに、タックマン医師の勧めでストックホルム郊外の高齢者向け病院や介護施設を訪問する機会に恵まれた。予想通り、どの施設にも横になっている高齢者は一人もいなかった。そればかりか、胃瘻や経腸栄養剤を使用している高齢者は一人もいなかった。

その理由は欧米人の一般的な認識では、高齢者が寿命を迎えれば食欲がなくなるのは当然であり、高齢者の延命のために経腸栄養剤や点滴などの人工的な栄養補給を行うこと、つまり他人の自然な発達を妨げることは、かえって人権や倫理を侵害する行為であり、高齢者虐待とみなされる可能性が高い。

現地では、高齢者が食べられなくなり始めても経腸栄養剤や点滴はしないし、肺炎を引き起こす感染症が起きても抗生物質は投与せず、内科的な治療だけを行う。もちろん、患者の手足を縛る必要もない。

単刀直入に言えば、ほとんどの患者は意識不明の遷延性腰椎状態になる前に自然に老衰で死ぬのであり、そのような社会では長期寝たきりの高齢患者は生まれない。

エスニシティと社会的見解が終末期のQOLを形成する

国民性と社会観が終末期のQOLを形成する

欧米がいいのか、日本がいいのか？

高齢者の看取りについて、欧米と日本のどちらが優れているかは誰にもわからない。しかし、中には関節をひねって硬直させたり、胃瘻のカテーテルが抜けないように手を縛ったりするケースもある。

私も妻も、食べたり飲んだりできないような末期の状態になったとき、胃瘻や人工的な栄養補給など、あらゆる延命医療を受けたくないとはっきり書いた書面を残しているし、それだけでなく、自分たちの勝手な都合で効果のない医療を受けさせないよう、子どもたちにも繰り返し言ってきた。

海外の自然な看取り方に比べて、すでに意識がなく、点滴や経腸栄養で肉体を維持するしかない日本の終末期医療は、どう考えてもおかしすぎる。

スウェーデンで偶然、高齢者でも終末期に点滴や経腸栄養剤を使わないことを知った私たちは、海外の実情を一つひとつ自分の目で確かめるため、各国を回って現地の終末期医療を視察する旅に出た。

スウェーデン、ストックホルム - 人生を楽しむために人生は続く

スウェーデン, ストックホルム

• -人生を楽しむために人生は続く

その前に、この旅のシリーズを始める契機となった、先に紹介したスウェーデンのストックホルム郊外にある高齢者介護施設を紹介したい。2007年、私は夫と二人でスウェーデンを旅した。旅の本当の目的は、ヨーロッパ人工呼吸器学会に出席すること、そしてスウェーデンの認知症治療・介護施設に実習に行くことでした。

ストックホルムに到着すると、以前日本で会ったことのあるアニカ・タッカーマン医師が、認知症の専門家やケア提供者を何人か紹介してくれた。アニカ・タッカーマン医師は老年医学の専門家であり、1987年にスウェーデンで初めてメモリーケアユニットを開設した認知症ケアの第一人者である。

早期認知症老人ホーム - STOCKSANDGARDEN

早期認知症患者のためのホスピスホームが開設され、24人の患者が入所した。介護者は1人で、医師が週1回訪問した。

開設以来2年間で、合計6人の患者がこの場所で息を引き取った。1年間で3人の患者が吸入窒息で病院を紹介されたが、全員がホスピスの慣れ親しんだ暖かさの中で短時間で息を引き取った。認知症は死に至ることもある末期的な病気だが、食事がとれなくなっても、家族が点滴や経腸栄養で人工的に栄養を補給することはない。

散歩はホームの日常生活でとても重要なので、フェンスで仕切られた広い中庭にはテーブルと椅子が置かれている。私たちを案内してくれたスタッフに紹介された：人は人生を楽しむために生きるべきであり、ソーシャルワーカーや家族が入院患者の誕生日祝いや各種パーティーをここで開くこともよくある。

病院の招待で、私たちは入院患者たちと夕食をとるために残った。食事はニシンの切り身のフライに濃厚なクリーム色のホワイトソース、茹でたジャガイモ、千切りにしたニンジンなど、スウェーデンではごく一般的なもので、驚くほどシンプルであった。しかし、ジャガイモはとても甘く、正直、私たち二人が住んでいる北海道のジャガイモよりおいしかった。

そして何より驚いたのは、食事の最後にビールが出されたことだ。アルコール濃度わずか2.5%の軽いビールなら、アルコール中毒にならない限り毎日飲んでも問題ない。日本では、早期認知症の若者に毎日ビールを飲ませることができるのだろうか。

スウェーデン人のアルコール依存症的な生活は、認知症の治療にも完全に受け継がれているようで、この施設は、病気によって患者から人生の楽しみを奪うことを最小限に抑えるよう最善を尽くしている。ここで目にした、人生を最大限に楽しみ、まっさらな状態で死ぬというようなことは、ヨーロッパと日本では考え方がまったく違うということを改めて思い起こさせた。

ケアホーム - BLOMSTER

これは民間のプライベート・ケアホームである。スウェーデンのケアハウスは医療レベルが高く、正式な医療補助が必要な高齢者に適している。医師が定期的に部屋を訪問するだけでなく、入居者一人に平均0.12人の介護士がつきます。各部屋にはバスルームとトイレ、シャワーとバスタブが完備されている。

プライベート・ケア・ホーム「ブロムスター」は、居心地の良い外観と雰囲気を持っている。

この見習い期間中、タックマン博士は、私たちがさまざまな施設の入居者と同じ食事をとれるよう、さまざまな手配をしてくれた。

ランチは普通のレストランと同じように、数種類のメインディッシュから選べる。もちろん赤ワインもセットメニューに含まれている。スウェーデンの高齢者たちを見ていると、日本の介護施設に入所している高齢者たちも、毎日少しずつでもワインを飲めるようになればいいのに、と思わずにいられない。実際、日本にも入所者にアルコールを提供するホスピスはあるが、そのような施設はほとんどない。

人生を楽しむために人生は続く。

認知症の人も自由に歩ける国

スウェーデンの高齢者介護施設に滞在する人々は、貴重な自由を手に入れ、さらに食事やワインを楽しむことができる。

認知症患者は道に迷うことがあるので、事故を避けるために散歩には介助者が付き添う。ある施設で出会った80歳の認知症の女性は、毎日散歩に出かけるが、介助者の同伴を頑なに拒む。

一人での外出を禁止すれば、窓ガラスを割って脱走してしまうため、家族と面談した結果、衛星測位機能付きの携帯電話を持たせ、毎日2時間の単独散歩を許可することにした。

日本の施設では、認知症患者は、体力があり、精神的に注意力のある人を除いて、一人で歩くことは許されず、事故が起きた場合、施設は管理上の怠慢を理由に訴訟を起こされる可能性がある。

2007年、痴呆の男性患者（当時91歳）が交通事故で死亡した際、家族や介護者が疲れて目を離した隙に勝手に外出したため、JR東海が遺族に損害賠償を請求したことが大きな問題となった。遺族は一審、二審とも介護者の過失を認めていたため、最終的な判断は91歳だった故人の妻がJR東海に賠償金を支払うことになった。

もし最高裁が同じ判決を下せば、日本中の認知症患者が一生家に閉じこもることになるのは間違いない。どうしてそうなるのか。認知症による損害は、家族が補償するのではなく、被害者（この場合はJR東海）が社会補償制度に求めるべきである。

外出だけでなく、日本では高齢者の移動に多くの制限がある。例えば、病院によっては、寝たきりの高齢者が激しい運動をする場合、身体や手足を短冊状の布でベッド柵に縛り付けるところもある。

病院側は、動き回るときにベッドレールに足を引っ掛けると骨折する可能性がある、患者の安全が最優先だ、といった説明をすることが多い。対照的に、スウェーデン国民は基本的な人間の自由と引き換えに、一定のリスクを負うことを厭わない。こうした国民的・社会的意識の違いは、高齢者医療にも反映されている。

スウェーデンにおける高齢者の健康と福祉

スウェーデンは1992年に医療・福祉改革に取り組んだ。その背景には、社会制度全体が高齢化と財政危機に直面し、社会保障財政が大きな負担にさらされていたことがあった。この改革の目的は、入院率を引き上げ、高齢者の生活の質を向上させることであった。

医療・福祉改革では、最終的に医療は国に、社会福祉と福祉施設は市町村に移管された。当時、約540の介護施設がケアホームに生まれ変わり、地域の市町村制度がその管理・運営を担うことになった。

退院が遅れた場合、5日目以降の医療費は地元市町村役場が負担することが定められているからだ。その結果、地元市町村役場は当然、退院の手配を急ぐことになる。

また、患者の入院期間も日本よりはるかに短く、心筋梗塞は5日程度、乳がんや骨折は手術当日に介護施設に退院できる。しかし、その結果、リハビリや車椅子生活の未完了、検診の未完了など問題が多く、元の病院の責任範囲を必ず介護施設が担わざるを得ない。タックマン医師は深刻そうに言った。

スウェーデンでは、ケアホームに入所した高齢者は、通常、同じ施設でホスピタリティあふれるケアを受ける。日本のように状態によって他の施設や病院に移ることはない。例えば、肺炎の場合、施設に常駐する医師が処方する内服薬のみが投与されるのが普通である。症状の重さによっては、日本の常識では回復の見込みがある患者でも、欧米の老人ホームでは生きていけないこともある。

少なすぎても多すぎてもいけない医療環境は万人にとっての理想であり、その国の医療制度によっては理想を実現するのが難しい場合もある。スウェーデンは高齢者医療への関与が少なすぎるかもしれないが、利点もある。

たとえばスウェーデンでは、日本のようにベッドに縛り付けられた患者を見ることはできない。終末期が近づいて食べられなくなった人に対して、病院は点滴や経腸栄養を介入させないので、患者は食べられるだけ食べて飲んで、自然の足跡をたどりながら徐々に命を枯らし、還っていく。対照群は私の国（日本）と言える。

入居者が亡くなった場合、医師が現場に駆けつける必要はない。遺体は2〜3日ケアホームで保管され、その間に医師が死亡を確認し、診断書を発行しに来る。

当初、スウェーデンでは延命医療が行われていないため、日本よりも平均寿命が短いのだろうと思っていたが、国勢調査のデータを調べてみると、2012年のスウェーデンの平均寿命は81.7歳、日本は83.1歳で、想像をはるかに下回っていて驚いた。

つまり、日本があらゆる段階で行ってきた手厚い医療や延命措置を行っても、平均寿命は1年半しか延びていないのだ。

スウェーデンは社会福祉が充実した社会だと思われているが、高齢者にはそうではないようだ。高齢者が増えている社会で、高齢者のための介護予算は削減され続けている。その理由は、高齢者の生活環境と健康が国の最優先事項ではないからだ。

ある高齢者向けホスピスホームの前を通りかかると、そのホームでは96歳の女性入居者の誕生日を祝っていた。その時、タッカーマン医師は、「スウェーデンでホスピスに入るには、自宅で暮らしているのか、ホスピスで暮らしているのかわからないほど進行していなければなりません。正直言って、この患者は早すぎた。もしそのような人たちが入所できれば、ホスピスはあっという間に満杯になってしまうでしょう」。

スウェーデンの認知症家族会は、入所資格の審査制度が実施される中、認知症患者が公的ケアハウスに入所することはほとんどなく、自宅で認知症患者を介護する家族にとって過度の負担となっていることを、大きな不満をもって公に批判した。

高福祉の国だと思っていたのだが、意外や意外。実際、80歳以上で施設に入所している人の割合は、1980年の28%から2014年には14%へと大幅に減少している。社会福祉予算の削減とは別に、高齢者介護の流れは施設入所から住み慣れた地域で暮らすための在宅介護へと変化している。

しかし、地域社会にケア・ホームのニーズがあり、多くの高齢者がケア・ホームのサービスを受けることを待ち望んでいることは、紛れもない事実である。

私たちが住んでいる北海道には高齢者介護センターがたくさんあり、特別養護老人ホームのほか、認知症の人でも重度でない限り、少し待てば入所できる。意外なことに、日本では高齢者福祉が発達しているのだ（もちろん、そのような資源がない都市も日本にはたくさんある）。

2007年のストックホルムでの研修では、認知症ケア施設が一棟の建物であることはほとんどなく、大きなケア施設の一角にあることがほとんどだった。一棟の建物では経済効率が悪すぎるからだ。

高齢化が急速に進み、高齢者人口が拡大する日本では、医療費や福祉の予算が不足することが予想される。高齢者医療・福祉の充実のための予算はまだあるが、今後の戦略策定を加速させることが重要である。

死には無数の扉がある。

バフチン：長寿は私にとって罰だ。

有名な作家バキンは、人生の最後の6年間を病院で過ごした。この6年間、彼は病院を住まいとし、一日中ベッドに横たわり、言葉を失う生活を送り、「言葉を失う」という悲しみを静かに味わっていた。

(撮影：バーキン）

気管切開とパーキンソン病のため、自分で食事を摂ることができず、経鼻栄養に頼っていた。痰を吸うためにチューブが鼻に長く刺さり、口を閉じることができず、顎を脱臼した。その後、気管切開も行い、気道を確保するために人工呼吸器で呼吸していた。

バフチンはこの生死をかけた治療に見切りをつけたかった。しかし彼はもう選択肢はない。周囲の人々は、彼を愛する人は皆、彼に生きていてほしいと願っていると言った。周囲の人々は、彼を愛している人は皆、彼に生きていてほしいと願っていると告げ、バフチンは、たとえ苦しくても治療に協力すると言うために自分を奮い立たせなければならなかった。しかし、大きな苦痛のためにバフチンは何度も安楽死を口にし、拒絶された後は、自分を軽んじていると家族に暴言を吐いたこともあった。

バフチンはまた、"私はあなたのために生きている "と何度も言った。"長寿は私にとって拷問だ。"

朱正蔵：先生方、腫瘍の患者さん、開かないでください。

"二度とナイフを開けるな、1本開ければ1本死ぬ"2015年以降、上海瑞金病院の前院長で中国抗がん協会の執行理事である朱正蔵氏は「ナイフを止める」ことを始め、さまざまな学術的な場で、進行胃がん患者に安易にナイフを開けないよう医師に伝えている。

外科的切除は、このような患者にとって最後の希望である。"まず大きな山（腫瘍本体）を移動させ、化学療法や放射線治療などで周囲の小さな土塊も一掃する"今日に至るまで、この治療概念は全国の大小さまざまな病院に深く根付いており、病期が進行した患者は病院に駆け込み、病院に来れば開腹（手術）される。

恐ろしいことに、追跡年に限って言えば、進行期の患者は手術後ほどなくして再発し、生存期間は非常に短い。末期の腫瘍は広範囲に広がっているため、転移巣をきれいに開けないことが多く、その結果、腫瘍自身の免疫系が手術の打撃によって刺激され、さらに激しい反動を引き起こす。

(因果関係を示す）この2年間、海外では腫瘍治療の分野で「トランスレーショナル・セラピー」という新しい概念が提唱されている。最初のステップは腫瘍を「変形」させることで、大きな腫瘍を小さな腫瘍に変え、進行した腫瘍を中間あるいは初期の腫瘍に変える。転換療法後、患者が1年以上生存した例もあり、QOLも良好である.

外科医は手術が美しいかどうか、撤去できるかどうかを重視するが、腫瘍医は患者がどれだけ生きられるか、元気に生きられるかどうかを重視する。

「何本の刃を止められるかわからない」。朱正蔵は深刻な表情で言った。

ドット・ロー：死ぬ権利を本人に返すことは、とても大きなことだ！

羅丹丹は創設者羅瑞慶の娘であり、60代で12年間医師を務め、あまりに多くの死を目の当たりにしてきた。私たちはICU病棟で、裸で、チューブだらけで、一日に何千ドルも飲み込む硬貨を飲み込む機械のような、最も "工業化 "された死では死にたくないのです」。

何人かの友人たちは、死にかけた人に過剰な蘇生処置を施さず、自然な死を迎えさせる "No Intubation Club（挿管なしクラブ）"というクラブが必要だと冗談を言った。結局、高齢者向けの質素なアパートで、十数人の冗談好きがクラブの設立を宣言した。

(写真：ドット・ロー）

ある日、ドット・ローは意図せずしてオンライン・レポート "Dot Lo "を目にすることになる。5つの願い"を英語で。

"医療を受けたい、受けたくない"。

"親生命医療制度を利用したい、利用したくない"

「自分がされたいように接してほしい。

"家族や友人に知ってほしいこと"

"私を助けてほしい人"

米国で400万人が使用している "Document "である。事前指示書"の法的文書である。これは、健康で酔いがさめているときに、心臓蘇生を受けるかどうか、挿管を受けるかどうかなど、自分の死に関するすべての事柄を、わかりやすい問答形式で、自分で決めることができるようにするものである。

ドット・ローは、死ぬ権利を本人に返すことはとても大きなことだと気づき始めた！彼女は言った。人生の最後の時期を、苦痛や恐怖、苦しみを少なくする良い方法はないだろうかと考えた。"

ドット・ローは、人々が穏やかな方法で死と向き合うことを好む。"いわゆる尊厳死とは、治療の見込みがない場合に人工的な生命維持手段を放棄することで、患者が尊厳をもって自然に逝くことができ、患者の苦痛を最小限に抑えることができるようにすることである。"

2006年、羅はインターネットでの世論発信を通じて、「リビング・ウィル」と「尊厳死」を推進しようとした。彼女は人々に、意識があるうちに事前指示書を書き、人生の終末を迎えて回復の見込みがない場合、生命維持のための医療措置から手を引き、尊厳をもって自然に死ねるようになることを期待している。彼女は自身のウェブサイトを『選択と尊厳』と名付けた。

また、陳Xiaolu、創設元帥陳毅の息子は、チームに参加しました。彼は、彼の父は最後の時間に非常に病気だったことを思い出し、基本的に意識を持っていない、気管切開は話すことができない、全身がチューブを挿入し、維持するために強い心臓の注入の人工呼吸器の注入に依存しています。"ただ生命維持装置につながれているだけで、彼自身はとても辛く、私たちもとても辛いのです。"

「蘇生はできないのですか？しかし、医師はこう尋ねた。と聞いた。陳小狼は言葉を失い、これが彼の人生で最も残念なこととなった。

医師はどのように地球を去る道を選ぶのか？私たち一般人とは違いますが、それが私たちが選ぶべき道です

2011年11月23日、「医師はどのように地球を去ることを選択するのか？私たち一般人とは違うが、それが私たちの選ぶべき道だ」と題された記事が、アメリカ社会と医療界に波紋と議論を巻き起こした。著者はケン・マレーという医師である。

記事の内容は簡単で、ケン・ムヨーレは、ほんの数年前、チャーリーという名の超一流の整形外科医に膵臓がんが見つかったことを回想している。チャーリーの手術を担当した医師は、優れた外科医であっただけでなく、5年以内の膵臓がん患者の生存率を5%から15%に、つまり3倍に高めることができる特別な治療法を発明していた！もちろん、医療の過程で彼らの生活の質は大きく損なわれる。私たち国民の言葉を借りれば、苦しみは避けられない。

しかし、チャーリーはその名医の治療計画を拒否した。翌日、チャーリーは自宅に戻ると、クリニックを閉院した。それ以来、病院には行っていない。.チャーリーは、人生の最後の日々を家族とともに楽しみ、可能な限り心地よい気分と精神状態で過ごした。

化学療法も放射線療法も一切受けず、手術もしなかった。その数ヵ月後、チャーリーは長い闘病生活の末、親族に看取られながら自宅で息を引き取った。量と生活の質の間で、チャーリーは質を選んだ。

チャーリーの選択は、あまり知られていない秘密を明らかにしている。医師は患者の命を救うために最善を尽くすが、医師自身が末期的な病気になると、「水際に近づかない」ことを選択するのである。そして最先端の治療手段を使う。

まったく逆だ。彼らは特定のグループとして、最小限の治療を受けることを選択した。!その理由は、まさに医師たちの専門的訓練にある。彼らは、薬や手術の限界、QOLの荒廃、それらが患者に与える甚大な苦痛を深く理解している。彼らは集団として、人生の最後にQOLを選ぶのである！

アメリカの医師の多くは、重病のときに小さな "Do Not Resuscitate "のサインを首から下げ、死に際に蘇生させないように念を押す。このように "生かされる "ということは、苦痛以外の何ものでもない。

しかし、むしろ劇的だったのは愛する人の死期を延ばそうと、無益な試みで苦痛と費用のかかる蘇生術を選択することがあまりにも多い。一方、最高の医学知識と技術的手段を持つアメリカの医師たちは、延命のためではなく、生活の質を向上させるために最小限の投薬と治療を行い、自宅で過ごすという最良の人生の終わり方を自ら選択する！

なんてショックなんだ！

不可逆的で薬が効かない末期的な病気に直面した場合、英国の医師は一般的に緩和ケアを推奨し、採用している。

エコノミスト誌が発表した「死の質指数2015」によると、英国は世界第1位、中国本土は71位である。

死の質とは何か？患者の最後の人生の質である。なぜイギリスでは死後の質が高いのか？それは、不可逆的で薬が効かない末期的な病気に直面したとき、イギリスの医師は一般的に緩和ケアを勧め、採用するからである。

1970年代、イギリスでは緩和医療が医学の専門分野となった。英国では多くの緩和ケア組織や病棟が設立され、難病に苦しむ患者の基本的人権として、緩和ケアのヒューマンタッチは当然のこととされた。

WHOの提案緩和ケア」の原則3つある：

生を尊び、死を正常な過程として認識する；

死を早めることも遅らせることもない；

終末期の痛みや不快感を和らげる。

緩和ケアは、終末期の患者に死を待つことを許したり、「治癒」や「改善」という誤った希望の中でもがくことを勧めたり、「慰め」という名の自殺をさせたりするものではない。むしろ可能な限り快適で、安らかで、尊厳のある最期を、最小限の危害と最大限の敬意を持って迎えられるように。.

劉端基：死は鏡のようなものだ

なぜ中国では死の質が低いのか？最期のとき、患者はしばしばそのような「治療」を受け身で受け入れなければならない：

ひとつは過剰治療だ。患者の中には、人生の最期を迎えるまでトラウマ的な治療を受け続ける人もいる。

もう一方の極端は、治療不足である。つまり、患者は十分な救済を受けることなく、死ぬまで痛みや不快感に苦しむのである。

特に前者が最も腹立たしい。

北京軍区総病院の腫瘍科の元部長である劉端基は、40年間の医療活動で少なくとも2000人の死亡者を扱ってきた。

がん患者の最期に、劉端基は様々な訴えを聞いた。ある患者は彼に言った。「私は中卒レベルしかなく、マニュアルの有効率は治癒率ではないことを今知りました。私は治療のために家を売り、今はまだ元の家に住んでいますが、所有者は私ではなく、毎月他人に家賃を払っているので、死にたい心境です。"

劉端基は、ある患者が自身のブログにこう書いたことを覚えている。「医師は毎日残業し、片時も携帯電話の電源を切る勇気がなく、とても疲れます。冷たいナイフやハサミを置き、専門家としての決まり文句を捨て、少しは人間らしくなり、親しみと温かさを解放し、私たちが本当に必要としているものは何かを私たちに問うことができるだろうか？例えば、私の痛みや苦しみ、私の妻や母、私の生と死......"。

劉端基は、命が続く以上、化学療法を止めるべきではないという考えにずっと反対してきた。劉端基は、ICU病棟は病院全体の中で一番行きたくない場所だと言った。そこでは、"人間なのか実験動物なのか "区別がつかなかったという。.

時々、劉端基は末期がん患者に直接こう言った。チケットを買って世界中を旅しよう。「その結果、患者の家族からクレームがついた。患者が部屋を売って入院するようになるまで、そう時間はかからなかった。ベッドが新しいシーツになり、その人が亡くなるのにまた時間はかからなかった。